Angina Pektoris Tak Stabil
T. Bahri Anwar
Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
I. PENDAHULUAN
Angina pektoris adalah rasa tidak enak di dada sebagai akibat dari suatu iskemik miokard tanpa adanya infark. Klasifikasi klinis angina pada dasarnya berguna untuk mengevaluasi mekanisme terjadinya iskemik. Walaupun patogenesa angina mengalami perubahan dari tahun ke tahun, akan tetapi pada umumnya dapat dibedakan 3 tipe angina:
1. Classical effort angina (angina klasik)
Pada nekropsi biasanya didapatkan aterosklerosis koroner. Pada keadaan ini, obstruksi koroner tidak selalu menyebabkan terjadinya iskemik seperti waktu istirahat. Akan tetapi bila kebutuhan aliran darah melebihi jumlah yang dapat melewati obstruksi tersebut, akan tetapi iskemik dan timbul gejala angina. Angina pektoris akan timbul pada setiap aktifitas yang dapat meningkatkan denyut jantung, tekanan darah dan atatus inotropik jantung sehingga kebutuhan O2 akan bertambah seperti pada aktifitas fisik, udara dingin dan makan yang banyak.
2. Variant angina (angina Prinzmetal)
Bentuk ini jarang terjadi dan biasanya timbul pada saat istirahat, akibat penurunan suplai O2 darah ke miokard secara tiba-tiba. Penelitian terbaru menunjukkan terjadinya obsruksi yang dinamis akibat spasme koroner baik pada arteri yang sakit maupun yang normal. Peningkatan obstruksi koroner yang tidak menetap ini selama terjadinya angina waktu istirahat jelas disertai penurunan aliran darah arteri koroner.
3. Unstable angina (angina tak stabil / ATS)
Istilah lain yang sering digunakan adalah Angina preinfark, Angina dekubitus, Angina kresendo. Insufisiensi koroner akut atau Sindroma koroner pertengahan. Bentuk ini merupakan kelompok suatu keadaan yang dapat berubah seperti keluhan yang bertambah progresif, sebelumnya dengan angina stabil atau angina pada pertama kali. Angina dapat terjadi pada saat istirahat maupun bekerja. Pada patologi biasanya ditemukan daerah iskemik miokard yang mempunyai ciri tersendiri.
Pada makalah ini terutama akan dibicarakan mengenai pengenalan ATS karena ATS adalah suatu sindroma klinik yang berbahaya dan merupakan tipe angina pektoris yang dapat berubah menjadi infark miokard ataupun kematian.
Sindroma ATS telah lama dikenal sebagai gejala awal dari infark miokard akut (IMA). Banyak penelitian melaporkan bahwa ATS merupakan risiko untuk terjadinya IMA dan kematian. Beberapa penelitian retrospektif menunjukkan bahwa 60-70% penderita IMA dan 60% penderita mati mendadak pada riwayat penyakitnya mengalami gejala prodroma ATS. Sedangkan penelitian jangka panjang mendapatkan IMA terjadi pada 5-20% penderita ATS dengan tingkat kematian 14-80%.
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
1
ATS menarik perhatian karena letaknya di antara spektrum angina pektoris stabil dan infark miokard, sehingga merupakan tantangan dalam upaya pencegahan terjadinya infark miokard.
II. DEFINISI
Angina pektoris tak stabil adalah suatu spektrum dari sindroma iskemik miokard akut yang berada di antara angina pektoris stabil dan anfark miokard akut.
Terminologi ATS harus tercakup dalam kriteria penampilan klinis sebagai berikut :
1. Angina pertama kali
Angina timbul pada saat aktifitas fisik. Baru pertama kali dialami oleh penderita dalam priode 1 bulan terakhir
2. Angina progresif
Angina timbul saat aktifitas fisik yang berubah polanya dalam 1 bulan terakhir, yaitu menjadi lebih sering, lebih berat, lebih lama, timbul dengan pencetus yang lebih ringan dari biasanya dan tidak hilang dengan cara yang biasa dilakukan. Penderita sebelumnya menderita angina pektoris stabil.
3. Angina waktu istirahat
Angina timbul tanpa didahului aktifitas fisik ataupun hal-hal yang dapat menimbulkan peningkatan kebutuhan O2 miokard. Lama angina sedikitnya 15 menit.
4. Angina sesudah IMA
Angina yang timbul dalam periode dini (1 bulan) setelah IMA.
Kriteria penampilan klinis tersebut dapat terjadi sendiri-sendiri atau bersama-bersama tanpa adanya gejala IMA. Nekrosis miokard yang terjadi pada IMA harus disingkirkan misalnya dengan pemeriksaan enzim serial dan pencatatan EKG.
III. PATOFISIOLOGI
Gejala angina pektoris pada dasarnya timbul karena iskemik akut yang tidak menetap akibat ketidak seimbangan antara kebutuhan dan suplai O2 miokard.
Beberapa keadaan yang dapat merupakan penyebab baik tersendiri ataupun bersama-sama yaitu :
1. Faktor di luar jantung
Pada penderita stenosis arteri koroner berat dengan cadangan aliran koroner yang terbatas maka hipertensi sistemik, takiaritmia, tirotoksikosis dan pemakaian obat-obatan simpatomimetik dapat meningkatkan kebutuhan O2 miokard sehingga mengganggu keseimbangan antara kebutuhan dan suplai O2. Penyakit paru menahun dan penyakit sistemik seperti anemi dapat menyebabkan tahikardi dan menurunnya suplai O2 ke miokard.
2. Sklerotik arteri koroner
Sebagian besar penderita ATS mempunyai gangguan cadangan aliran koroner yang menetap yang disebabkan oleh plak sklerotik yang lama dengan atau tanpa disertai trombosis baru yang dapat memperberat penyempitan pembuluh darah koroner. Sedangkan sebagian lagi disertai dengan gangguan cadangan aliran darah koroner ringan atau normal yang disebabkan oleh gangguan aliran koroner sementara akibat sumbatan maupun spasme pembuluh darah.
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
2
3. Agregasi trombosit
Stenosis arteri koroner akan menimbulkan turbulensi dan stasis aliran darah sehingga menyebabkan peningkatan agregasi trombosit yang akhirnya membentuk trombus dan keadaan ini akan mempermudah terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah.
4. Trombosis arteri koroner
Trombus akan mudah terbentuk pada pembuluh darah yang sklerotik sehingga penyempitan bertambah dan kadang-kadang terlepas menjadi mikroemboli dan menyumbat pembuluh darah yang lebih distal. Trombosis akut ini diduga berperan dalam terjadinya ATS.
5. Pendarahan plak ateroma
Robeknya plak ateroma ke dalam lumen pembuluh darah kemungkinan mendahului dan menyebabkan terbentuknya trombus yang menyebabkan penyempitan arteri koroner.
6. Spasme arteri koroner
Peningkatan kebutuhan O2 miokard dan berkurangnya aliran koroner karena spasme pembuluh darah disebutkan sebagai penyeban ATS. Spame dapat terjadi pada arteri koroner normal atupun pada stenosis pembuluh darah koroner. Spasme yang berulang dapat menyebabkan kerusakan artikel, pendarahan plak ateroma, agregasi trombosit dan trombus pembuluh darah.
Beberapa faktor risiko yang ada hubungannya dengan proses aterosklerosis antara lain adalah :
1. Faktor risiko yang tidak dapat diubah :
Umur, jenis kelamin dan riwayat penyakit dalam keluarga.
2. Faktor risiko yang dapat diubah :
Merokok, hiperlipidemi, hipertensi, obesitas dan DM.
IV. PENGENALAN KLINIS
1. Gejala
Didapatkan rasa tidak enak di dada yang tidak selalu sebagai rasa sakit, tetapi dapat pula sebagai rasa penuh di dada, tertekan, nyeri, tercekik atau rasa terbakar. Rasa tersebut dapat terjadi pada leher, tenggorokan, daerah antara tulang skapula, daerah rahang ataupun lengan. Sewaktu angina terjadi, penderita dapat sesak napas atau rasa lemah yang menghilang setelah angina hilang. Dapat pula terjadi palpitasi, berkeringat dingin, pusing ataupun hampir pingsan.
2. Pemeriksaan fisik
Sewaktu angina dapat tidak menunjukkan kelainan. Pada auskultasi dapat terdengar derap atrial atau ventrikel dan murmur sistolik di daerah apeks. Frekuensi denyut jantung dapat menurun, menetap atau meningkat pada waktu serangan angina.
3. EKG
EKG perlu dilakukan pada waktu serangan angina, bila EKG istirahat normal, stress test harus dilakukan dengan treadmill ataupun sepeda ergometer.
Tujuan dari stress test adalah :
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
3
- menilai sakit dada apakah berasal dari jantung atau tidak.
- Menilai beratnya penyakit seperti bila kelainan terjadi pada pembuluh darah utama akan memberi hasil positif kuat.
Gambaran EKG penderita ATS dapat berupa depresi segmen ST, depresi segmen ST disertai inversi gelombang T, elevasi segmen ST, hambatan cabang ikatan His dan tanpa perubahan segmen ST dan gelombang T. Perubahan EKG pada ATS bersifat sementara dan masing-masing dapat terjadi sendiri-sendiri ataupun sersamaan. Perubahan tersebut timbul di saat serangan angina dan kembali ke gambaran normal atau awal setelah keluhan angina hilang dalam waktu 24 jam. Bila perubahan tersebut menetap setelah 24 jam atau terjadi evolusi gelombang Q, maka disebut sebagai IMA.
4. Enzim LDH, CPK dan CK-MB
Pada ATS kadar enzim LDH dan CPK dapat normal atau meningkat tetapi tidak melebihi nilai 50% di atas normal. CK-MB merupakan enzim yang paling sensitif untuk nekrosis otot miokard, tetapi dapat terjadi positif palsu. Hal ini menunjukkan pentingnya pemeriksaan kadar enzim secara serial untuk menyingkirkan adanya IMA.
V. PERJALANAN PENYAKIT
Dengan pengobatan farmakologis, berbagai penelitian menunjukkan bahwa dalam 1 tahun pertama, variasi prosentase penderita ATS yang mengalami IMA berkisar antara 6-60% dengan tingkat kematian 1-40%. Penelitian Heng dkk melaporkan bahwa selama perawatan di rumah sakit terdapat 26% penderita ATS dengan angina berulang mengalami IMA. Sedangkan tanpa angina berulang hanya 10%.
Demikian juga Julian melaporkan dalam 1 tahun, 8% penderita ATS mengalami IMA dengan tingkat kematian 12%. Yetty (1985-1987) di RS Jantung Harapan Kita meneliti 12 faktor risiko tinggi untuk terjadinya IMA pada ATS antara lain umur 60 tahun, stres, riwayat angina, riwayat infark, hipertensi, DM, riwayat keluarga, kebiasaan merokok, rasio torak jantung (CIR) 60% dan angina berulang. Ternyata didapatkan kebiasaan merokok. CIR 60% dan angina berulang mempunyai hubungan bermakna terhadap terjadinya IMA pada ATS dan kombinasi dari ketiga faktor tersebut meningkatkan kejadian IMA. Juga dilaporkan kejadian IMA pada fase perawatan dari rumah sakit adalah 6,25% dengan tingkat kematian 2,08% sedangkan pada fase pemeriksaan tindak lanjut 20,45% dengan tingkat kematian 0%.
VI. PENGOBATAN
Pada dasarnya bertujuan untuk memperpanjang hidup dan memperbaiki kualitas hidup dengan mencegah serangan angina baik secara medikal atau pembedahan.
A. Pengobatan medikal
Bertujuan untuk mencegah dan menghilangkan serangan angina. Ada 3 jenis obat yaitu :
1. Golongan nitrat
Nitrogliserin merupakan obat pilihan utama pada serangan angina akut. Mekanisme kerjanya sebagai dilatasi vena perifer dan pembuluh darah koroner. Efeknya langsung terhadap relaksasi otot polos vaskuler. Nitrogliserin juga dapat meningkatkan
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
4
toleransi exercise padapenderita angina sebelum terjadi hipoktesia miokard. Bila di berikan sebelum exercise dapat mencegah serangan angina
2. Ca- Antagonis
Dipakai pada pengobatan jangka panjang untuk mengurangi frekwensi serangan pada beberapa bentuk angina.
Cara kerjanya :
- Memperbaiki spasme koroner dengan menghambat tonus vasometer pembuluh darah arteri koroner (terutama pada angina Prinzmetal).
- Dilatasi arteri koroner sehingga meningkatkan suplai darah ke miokard
- Dilatasi arteri perifer sehingga mengurangi resistensi perifer dan menurunkan afterload.
- Efek langsung terhadap jantung yaitu dengan mengurangi denyut, jantung dan kontraktilitis sehingga mengurangi kebutuhan O2.
3. Beta Bloker
Cara kerjanya menghambat sistem adrenergenik terhadap miokard yang menyebabkan kronotropik dan inotropik positif, sehingga denyut jantung dan curah jantung dikurangi. Karena efeknya yang kadiorotektif, obat ini sering digunakan sebagai pilihan pertama untuk mencegah serangan angina pektoris pada sebagian besar penderita.
B. Pembedahan
Prinsipnya bertujuan untuk :
- memberi darah yang lebih banyak kepada otot jantung
- memperbaiki obstruksi arteri koroner.
Ada 4 dasar jenis pembedahan :
1. Ventricular aneurysmectomy :
Rekonstruksi terhadap kerusakan ventrikel kiri
2. Coronary arteriotomy :
Memperbaiki langsung terhadap obstruksi arteri koroner
3. Internal thoracic mammary :
Revaskularisasi terhadap miokard.
4. Coronary artery baypass grafting (CABG) :
Hasilnya cukup memuaskan dan aman yaitu 80%-90% dapat menyembuhkan angina dan mortabilitas hanya 1 % pada kasus tanpa kompilasi.
Metode terbaru lain di samping pembedahan adalah :
1. Percutanecus transluminal coronary angioplasty (PCTA)
2. Percutaneous ratational coronary angioplasty (PCRA)
3. Laser angioplasty
VII. RINGKASAN
ATS adalah suaut sindrom klinik yang berbahaya dan merupakan tipe angina pektoris yang dapat berubah menjadi infark ataupun kematian. Pengenalan klinis ATS termasuk patosiologi, faktor risiko untuk terjadinya IMA serta perjalan penyakitnya perlu diketahui agar dapat dilakukan pengobatan yang tepat ataupun usaha pencegahan agar
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
5
tidak terjadi imfark miokard. Pengobatan bertujuan untuk mempepanjang hidup dan memperbaiki kualitas hidup baik secara medikal maupun pembedaan. Prinsipnya menambah suplai O2 ke daerah iskemik atau mengurangi kebutuhan O2. Pencegahan terhadap faktor risiko terjadinya angina pekrotis lebih penting dilakukan dan sebaiknya dimulai pada usia muda seperti menghindarkan kegemukan, menghindarkan stress, diet rendah lemak, aktifitas fisik yang tidak berlebihan dan tidak merokok.
VIII. KEPUSTAKAAN
Abjad B, Abrahamson T.; Almgra, Ujung B.: Pharmacology of Antianginal Drugs in what is Angina?, AB Hassle, Swedwn, 1983.
jackson G.: Ische heart disease clinical & management in cardiovascular update, update Publications, England, 1984.
Lie K.L becker A.E : Claasification of Angina in what is Angina? AB. Hasale Sweden, 1983.
Muller J.E., Turi ZG. Pearle D.L. et al : Nifedipine and medical ilustration, USA 1978.
Netter H. F : heart vol.5. The ciba collection of Medical ilustration, USA, 1978
Sobel b.I.Julian D.G. Hugenhoit. P.G: Perspective in cardiology, current medical literature Ltd. Londond, 1984.
Wharthon C.F.P Archer A.R.: Cardiology, PC publising Pte. Asian economy ed. Singapore, 1987.
YettyH.S : Angina pektoris lak Stabil : prognosis, Insiden infark dan Tingkat Kemaian, Fakultas pascasarjana, UI, 1989.
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
6

FLOUR ALBUS (LEUKOREA)

PENDAHULUAN

Leukorea (white discharge, fluor albus, keputihan) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidak berupa darah. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolin.Selain itu sekret vagina juga disebabkan karena aktivitas bakteri yang hidup pada vagina yang normal. Pada perempuan, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh atau berwarna kekuningan ketika mengering pada pakaian. Sekret ini non-irritan, tidak mengganggu, tidak terdapat darah, dan memiliki pH 3,5-4,5. Flora normal vagina meliputi Corinebacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Gardnerella, Mobiluncuc, Mycoplasma dan Candida spp. Lingkungan dengan pH asam memberikan fungsi perlindungan yang dihasilkan oleh lactobacilli^.(1,2)

Leukorea merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada penderita ginekologik, adanya gejala ini diketahui penderita karena mengotori celananya. Dapat dibedakan antara leukorea yang fisiologik dan yang patologik. Leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang sedang pada leukorea patologik terdapat banyak leukosit.⁽²⁾

Penyebab paling penting dari leukorea patologik ialah infeksi. Disini cairan mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, seringkali lebih kental dan berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan kavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologik; pada adneksitis gejala tersebut dapat pula timbul. Selanjutnya leukorea ditemukan pada neoplasma jinak atau ganas, apabila tumor itu dengan permukaannya untuk sebagian atau seluruhnya memasuki lumen saluran alat-alat genital.⁽²⁾

EPIDEMIOLOGI

Sekret vagina sering tampak sebagai suatu gejala genital. Proporsi perempuan yang mengalami flour albus bervariasi antara 1 -15% dan hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual yang aktif, tetapi jika merupakan suatu gejala penyakit dapat terjadi pada semua umur. Seringkali fluor albus merupakan indikasi suatu vaginitis, lebih jarang merupakan indikasi dari servisitis tetapi kadang kedua-duanya muncul bersamaan. Infeksi yang sering menyebabkan vaginitis adalah Trikomoniasis, Vaginosis bacterial, dan Kandidiasis. Sering penyebab noninfeksi dari vaginitis meliputi atrofi vagina, alergi atau iritasi bahan kimia. Servisitis sendiri disebabkan oleh Gonore dan Klamidia. Prevalensi dan penyebab vaginitis masih belum pasti karena sering didiagnosis dan diobati sendiri. Selain itu vaginitis seringkali asimptomatis dan dapat disebabkan lebih dari satu penyebab.⁽²⁾

ETIOLOGI

Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina.⁽²⁾

Fluor albus fisiologik ditemukan pada :

a. Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari: disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin.

b. Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen. Leukore disini hilang sendiri akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orang tuanya.

c. Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina.

d. Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer.

e. Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri. ⁽¹⁾

Sedang fluor albus abnormal (patologik) disebabkan oleh ⁽¹⁾

1. Infeksi :

- Bakteri : Gardanerrella vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorhoae, dan Gonococcus^(2,3)

- Jamur : Candida albicans

- Protozoa : Trichomonas vaginalis

- Virus : Virus Herpes dan human papilloma virus

2. Iritasi :

- Sperma, pelicin, kondom

- Sabun cuci dan pelembut pakaian

- Deodorant dan sabun

- Cairan antiseptic untuk mandi.

- Pembersih vagina.

- Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat

- Kertas tisu toilet yang berwarna.

3. Tumor atau jaringan abnormal lain

4. Fistula⁽³⁾

5. Benda asing⁽³⁾

6. Radiasi

7. Penyebab lain⁽³⁾ :

- Psikologi : Volvovaginitis psikosomatik

- Tidak dikatehui : “ Desquamative inflammatory vaginitis”

PATOGENESIS

Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina bisa dikatakan suatu yang normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan penderita sebagai suatu infeksi, khususnya disebabkan oleh jamur. Beberapa perempuan pun mempunyai sekret vagina yang banyak sekali. Dalam kondisi normal, cairan yang keluar dari vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina yang terlepas dan mucus serviks, yang akan bervariasi karena umur, siklus menstruasi, kehamilan, penggunaan pil KB.⁽²⁾

Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, pH vagina dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap bakteri pathogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi asam laktat yang menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,8-4,5 dan pada level ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain.⁽²⁾

Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida sp. terutama C. albicans. Infeksi Candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis. Hal-hal yang mempermudah pertumbuhan ragi adalah penggunaan antibiotik yang berspektrum luas, penggunaan kontrasepsi, kadar estrogen yang tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak terkontrol, pemakaian pakaian ketat, pasangan seksual baru dan frekuensi seksual yang tinggi. Perubahan lingkungan vagina seperti peningkatan produksi glikogen saat kehamilan atau peningkatan hormon esterogen dan progesterone karena kontrasepsi oral menyebabkan perlekatan Candida albicans pada sel epitel vagina dan merupakan media bagi prtumbuhan jamur. Candida albicans berkembang dengan baik pada lingkungan pH 5-6,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai sampai menimbulkan gejala infeksi. Penggunaan obat immunosupresan juga menajdi faktor predisposisi kandidiasis vaginalis. ^(4,5)

Pada penderita dengan Trikomoniasis, perubahan kadar estrogen dan progesterone menyebabkan peningkatan pH vagina dan kadar glikogen sehingga berpotensi bagi pertumbuhan dan virulensi dari Trichomonas vaginalis.⁽²⁾

Vaginitis sering disebabkan karena flora normal vagina berubah karena pengaruh bakteri patogen atau adanya perubahan dari lingkungan vagina sehingga bakteri patogen itu mengalami proliferasi. Antibiotik kontrasepsi, hubungan seksual, stres dan hormon dapat merubah lingkungan vagina tersebut dan memacu pertumbuhan bakteri patogen. Pada vaginosis bacterial, diyakini bahwa faktor-faktor itu dapat menurunkan jumlah hidrogen peroksida yang dihasilkan oleh Lactobacillus acidophilus sehingga terjadi perubahan pH dan memacu pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis dan Mobiluncus yang normalnya dapat dihambat. Organisme ini menghasilkan produk metabolit misalnya amin, yang menaikkan pH vagina dan menyebabkan pelepasan sel-sel vagina. Amin juga merupakan penyebab timbulnya bau pada flour albus pada vaginosis bacterial.⁽²⁾

Flour albus mungkin juga didapati pada perempuan yang menderita tuberculosis, anemia, menstruasi, infestasi cacing yang berulang, juga pada perempuan dengan keadaan umum yang jelek , higiene yang buruk dan pada perempuan yang sering menggunakan pembersih vagina, disinfektan yang kuat.⁽²⁾

GEJALA KLINIS

Segala perubahan yang menyangkut warna dan jumlah dari sekret vagina meerupakan suatu tanda infeksi vagina. Infeksi vagina adalah sesuatu yang sering kali muncul dan sebagian besar perempuan pernah mengalaminya dan akan memberikan beberapa gejala fluor albus:¹

- Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri.

- Sekret vagina yang bertambah banyak

- Rasa panas saat kencing

- Sekret vagina berwarna putih dan menggumpal

- Berwarna putih kerabu-abuan atau kuning dengan bau yang menusuk

Vaginosis bacterial Sekret vagina yang keruh, encer, putih abu-abu hingga kekuning-kuningan dengan bau busuk atau amis. Bau semakin bertambah setelah hubungan seksual

Trikomoniasis Sekret vagina biasanya sangat banyak kuning kehijauan, berbusa dan berbau amis.

Kandidiasis Sekret vagina menggumpal putih kental. Gatal dari sedang hingga berat dan rasa terbakar kemerahan dan bengkak didaerah genital Tidak ada komplikasi yang serius

Infeksi klamidia Biasanya tidak bergejala. Sekret vagina yang berwarna kuning seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan :

- Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan biokimia dan urinalisis.

- Kultur urin untuk menyingkirkan infeksi bakteri pada traktus urinarius

- Sitologi vagina

- Kultur sekret vagina

- Radiologi untuk memeriksa uterus dan pelvis

- Ultrasonografi (USG) abdomen

- Vaginoskopi

- Sitologi dan biopsy jaringan abnormal

- Tes serologis untuk Brucellosis dan herpes

- Pemeriksaan PH vagina.

- Penilaian swab untuk pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10 % .

- Pulasan dengan pewarnaan gram .

- Pap smear.

- Biopsi.

- Test biru metilen.^(1,3)

DIAGNOSIS

Diagnosis fluor albus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang.

- Anamnesis⁽³⁾

Ditanyakan mengenai usia, metode kontrasepsi yang dipakai oleh akseptor KB kontak seksual, perilaku, jumlah, bau dan warna leukore, masa inkubasi, penyakit yang diderita, penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid dan keluhan-keluhan lain

- Pemeriksaan Fisis dan Genital ⁽⁷⁾

Inspeksi Kulit perut bawah, rambut pubis, terutama perineum, dan anus. Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna. Pemeriksaan spekulum untuk vagina dan serviks, pemeriksaan bimanual pelvis, palpasi kelenjar getah bening dan femoral.

- Laboratorium ⁽⁷⁾

Hasil pengukuran pH cairan vagina dapat ditentukan dengan kertas pengukur pH dan pH diatas 4,5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak cukup spesifik. Cairan juga dapat diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2 tetes larutan normal saline 0,9% diatas objek glass dan sampel kedua di larutkan dalam KOH 10%. Penutup objek glass ditutup dan diperiksa dibawah mikroskop. Sel ragi atau pseudohyphae dari candida lebih mudah didapatkan pada preparat KOH. Namun kultur T. vaginalis lebih sensitive disbanding pemeriksaan mikroskopik.

Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu: (1) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah, (2) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina, (3) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu, (4) pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper.

PENATALAKSANAAN

Untuk menghindari komplikasi yang serius dari keputihan (fluor albus), sebaiknya penatalaksanaan dilakukan sedini mungkin sekaligus untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab lain seperti kanker leher rahim yang juga memberikan gejala keputihan berupa sekret encer, berwarna merah muda, coklat mengandung darah atau hitam serta berbau busuk.⁽⁸⁾

Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau parasit. Umumnya diberikan obat-obatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan proses infeksi sesuai dengan penyebabnya. Obat-obatan yang digunakan dalam mengatasi keputihan biasanya berasal dari golongan flukonazol untuk mengatasi infeksi candida dan golongan metronidazol untuk mengatasi infeksi bakteri dan parasit. Sediaan obat dapat berupa sediaan oral (tablet, kapsul), topikal seperti krem yang dioleskan dan uvula yang dimasukkan langsung ke dalam liang vagina. Untuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual, terapi juga diberikan kepada pasangan seksual dan dianjurkan untuk tidak berhubungan seksual selama masih dalam pengobatan. Selain itu, dianjurkan untuk selalu menjaga kebersihan daerah intim sebagai tindakan pencegahan sekaligus mencegah berulangnya keputihan yaitu dengan :

1. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan.

2. Setia kepada pasangan. Hindari promiskuitas atau gunakan kondom untuk mencegah penularan penyakit menular seksual.

3. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak.

4. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang.

5. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan cairan pembersih vagina.

6. Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi.

7. Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset di WC umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya.⁽⁸⁾

Tujuan pengobatan

- Menghilangkan gejala

- Memberantas penyebabrnya

- Mencegah terjadinya infeksi ulang

- Pasangan diikutkan dalam pengobatan

Fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya.

Patologi : Tergantung penyebabnya

Berikut ini adalah pengobatan dari penyebab paling sering :

1. Candida albicans ⁽³⁾

Topikal

- Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu

- Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari

- Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 – 14 hari

Sistemik

- Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari

- Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari

- Nimorazol 2 gram dosis tunggal

- Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal

Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan

2. Chlamidia trachomatis

- Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology)

- Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral

- Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila

- Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari

- Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari

- Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari

3. Gardnerella vaginalis

- Metronidazole 2 x 500 mg

- Metronidazole 2 gram dosis tunggal

- Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari

- Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan

4. Neisseria gonorhoeae

- Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau

- Amoksisiklin 3 gr im

- Ampisiillin 3,5 gram im atau

Ditambah :

- Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau

- Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

- Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

- Tiamfenikol 3,5 gram oral

- Kanamisin 2 gram im

- Ofloksasin 400 mg/oral

Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase

- Seftriaxon 250 mg im atau

- Spektinomisin 2 mg im atau

- Ciprofloksasin 500 mg oral

Ditambah

- Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau

- Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

- Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

5. Virus herpeks simpleks

Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas

- Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari

- Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari

- Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder(8)

6. Penyebab lain :

Vulvovaginitis psikosomatik dengan pendekatan psikologi. Desquamative inflammatory vaginitis diberikan antibiotik, kortikosteroid dan estrogen.⁽³⁾

PROGNOSIS

Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif⁽²⁾

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H, Saifuddin, B, Rachimhadi, Trijatmo. Radang dan Beberapa penyakit lain pada alat genital wanita in Ilmu Kandungan. 1999. Edisi kedua , Cetakan Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo : Jakarta

2. Amiruddin, D. Fluor Albus in Penyakit Menular Seksual.2003.LKiS : Jogjakarta

3. Manoe, I.. M.S. M, Rauf, S, Usmany,H. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi. 1999. Bagian/SMF Obstetri dn Ginekologi Fakultas Kedokteran Unhas RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo : Ujung pandang

4. Anindita, Wiki. Santi Martini. 2006. Faktor Resiko Kejadian Kandidiasis vaginalis pada akseptor KB. Fakultas Kesehatan Masyarakat. UNAIR. Surabaya.

5. Jarvis G.J. The management of gynaecological infections in Obstetric and Gynaecology A Critical Approach to the Clinical Problems. 1994. Oxford University Press : Oxford

6. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri, R, Wardhani,W.I, Setiowulan, W. Keputihan In. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3. 2001. Media Aesculapius : Jakarta

7. www.google.com. Search : Vaginal discharge, candida albicans. Available at feb 7, 2008

8. www.medikaholistik.com. Search : Vaginitis. Available at feb 7, 2008.

Penelitian Parasit dan Bakteri pada Akseptor KB dan Ibu Hamil yang Menderita Flour Albus

CACING KULIT (Larva Pindah di Dalam Lapisan Kuli)

Larva Pindah di Dalam Lapisan Kuli

Penyakit yang dikenal sebagai cutaneous larva migrans – CLM (creeping eruption) – jika diterjemahkan secara harfiah bisa terkesan bermakna larva pindah yang ada di bawah permukaan kulit. Jadi untuk memudahkannya, mari kita sebut saja sebagai CLM. Lalu seperti apa tampilan CLM ini?

sikklus hidup cacing tambang yang menyebabkan cutaneous larva migrans. sumber gambar: cell.com

Jika Anda pernah melihat gambar di atas, maka itulah yang dikenal sebagaicutaneous larva migrans – CLM ini. Di Indonesia kondisi ini bukanlah sesuatu yang langka. Di lokasi saya di sekitar Bantul, beberapa kasus CLM bisa ditemui dalam praktik sehari-hari. Penyebabnya adalah infeksi cacing gelang, biasanya cacing pita. Orang bisa terinfeksi larva cacing tambang jika berjalan kaki tanpa mengenakan alas/pelindung kaki di permukaan tanah atau pasir, misalnya di pinggiran sungai atau pantai, atau kontak dengan tanah yang tercemar kotoran hewan.

Penyebab

Sejumlah cacing yang berbeda bisa menyebabkan CLM ini, seperti misalnya:Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum, Uncinaria stenocephala,Bunostomum phlebotomum, Ancylostoma ceylanicum, Ancylostoma tibaeforme,Strongyloides papilosus, Strongyloides westeri. Kadang juga termasuk cacing yang menggunakan manusia sebagai inangnya seperti: Necator americanus,Ancylostoma duodenale.

Siklus Hidup

Manusia.Memahami siklus hidup cacing ini bisa membantu kita untuk memotong rantai penularan atau serangannya pada manusia

•  Tumpukan kotoran dari hewan yang menjadi inang bisa mengandung telur cacing tambang. Dan kemudian menetas pada tanah berpasir yang hangat dan lembap.
• Larva yang kontak dengan kulit manusia bisa memasuki akar/folikel rambut, retakan kulit yang kecil, atau bahkan kulit yang utuh. Larva kemudian berpindah ke bawah kulit. Tidak seperti pada inang hewan, larva tidak bisa menembus keseluruhan lapisan kulit (dermis) pada manusia, sehingga membatasi larva migrans hanya berada di lapisan luar saja (kutan).
• Pada inang hewan, larva menembus dermis dan menuju sistem vena serta limfatik, membuat larva bisa menuju ke paru. Migrasi ke trakea bisa membuat larva ditelan oleh hewan inang. Larva dimungkinkan mengalami pendewasaan di usus, dan pada akhirnya menghasilkan telur, yang kemudian dikeluarkan bersama dengan kotoran/tinja. Maka siklus ini menjadi penuh, dan bisa membuat siklus baru lagi.
• Sedangkan N. americanus, A. duodenale dan S. stercoralis menggunakan manusia sebagai inang utama, maka parasit ini bisa membuat siklus penuh lewat manusia dan jarang menyebabkan larva migrans.

Penyebaran

Kondisi cutaneous larva migrans bisa mengenai semua usia, namun kebanyakan kasus lebih umum terjadi pada anak-anak. Hal ini bisa disebabkan oleh karena anak-anak gemar bermain di tanah yang lembap dan berpasir, dengan kesadaran higienitas yang masih belum baik.

Infeksi di seluruh dunia umumnya terjadi di wilayah tropis dan subtropis. Dan banyak ditemukan di Karibia, Amerika Tengah dan Selatan (merujuk pada benua bukan negara Amerika Serikat), Afrika, dan Asia Tenggara. Termasuk Indonesia di dalamnya. Anda tidak selalu mungkin terinfeksi di Indonesia, bisa jadi terkena infeksi larva migrans ketika berwisata ke Karibia atau Afrika, dan saat pulang ke tanah air menderita gejalanya.

Tanda & Gejala

Jika menggali riwayat sakit, umumnya akan ditemukan kebiasaan atau setidaknya pernah bersentuhan dengan tanah secara langsung. Bisa jadi anak-anak yang bermain di tanah tanpa alas kaki, atau orang dewasa yang memang gemar bekerja di ladang. Riwayat bepergian, terkecuali pada masyarakat perkotaan, akan memiliki sedikit makna di negara kita.

Area kulit yang paling sering menjadi permulaan munculnya gejala, biasanya area yang mudah ditembus cacing tambang. Di antaranya adalah: kaki, ruang antar jempol kaki, tangan, lutut, perut, wilayah dubur dan kelamin, serta pantat.

Ketika larva menembus kulit, akan ada sensasi seperti digelitik atau dicubit sehingga kadang gatal dan perih menjadi keluhan utama. Dan sensasi ini bisa bertahan selama 30 menit.

Pada tempat masuknya cacing tambang ke bawah permukaan kulit, bisa muncul ruam kemerahan yang menonjol. Larva bisa diam (dorman) selama berbulan-bulan, namun bisa segera bermigrasi. Sehingga kadang penelusuran riwayat bisa mencapai beberapa bulan ke belakang.

Begitu larva mulai bermigrasi, maka bisa dilihat jejas/jejak pergerakan larva dengan jalur seperti ular, dengan permukaan kulit yang terangkat, berwarna merah muda atau merah daging, dengan lebar hanya 2-3 mm, dan berjarak sekitar 3-4 cm dari titik penetrasi. Hal ini disebabkan oleh respons alergi sistem pertahan tubuh terhadap larva atau buangannya.

Jalur larva ini bisa bertambah dari 2 mm hingga 2 cm per hari, tergantung spesiesnya. Dan hasil dari lesi kulit ini bisa menyebabkan gatal yang hebat.

Diagnosis Banding

Perlu diingat bahwa sejumlah penyakit akan menyerupai tampilan dari cutaneous larva migrans, seperti di antaranya: dermatitis kontak, dermatofitosis, penyakit lyme, dermatitis fotoalergi, skabies.

Pemeriksaan

Umumnya dokter hanya memerlukan penerangan yang cukup untuk melakukan pemeriksaan klinis sederhana terhadap permukaan kulit yang dikeluhkan. Surya kanta bisa membantu, hanya saja tidak semua tempat praktik dokter dilengkapi alat paling sederhana seperti ini sekali pun.

Jika terdapat kesulitan, maka biopsi pada permukaan kulit di ujung jalur yang aktif bisa menunjukkan larva di dalam terowongan, dan infiltrat peradangan ada di situ. Pada klinik kulit yang lebih canggih, optical coherence tomography bisa digunakan untuk mengidentifikasi larva di epidermis dan bisa langsung diambil untuk dibuang.

Terapi

Jika tidak memiliki obat-obat yang bisa membunuh larva, atau ketika tidak tersedia alat canggih untuk mengambil larva secara langsung – maka pilihan terapi yang paling minimal adalah mengurangi rasa gatal yang timbul. Oleh karena cutaneous larva migrans termasuk self-limiting disease atau penyakit yang swasembuh, maka akan sembuh dengan sendirinya sekitar 1 – 2 bulan sejak gejala muncul; karena larva tidak bisa menembus kulit lebih jauh lagi, pada akhirnya akan mati dengan sendirinya.

Terapi anticacing (antihelmintik) bisa mengurangi lama perjalanan alami dari penyakit, karena langsung membunuh cacing. Bisa membunuh larva dengan segera, mengurangi gatal, dan memperbaiki kondisi kulit dalam satu minggu (dengan catatan, memang pada awalnya kondisi kulit sehat).

Pilihan antihelmintik yang diberikan adalah thiabendazol, albendazol dan ivermectin. Pada PMK no. 5 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes Primer, Thiabendazole disarankan 50 mg/kgBB/hari, setiap 12 jam selama 2 hari. Hanya saja jika merujuk pada Merck Manual, maka Thiabendazole oral (yang diminum) tidak direkomendasikan, karena tidak ditoleransi dengan baik, namun sebagai rekomendasinya adalah larutan atau krim Thiabendazole 15% topikal yang digunakan pada permukaan kulit setiap 12 – 8 jam selama 5 hari. Pilihan lainnya adalah Albendazole 400 mg sekali sehari selama 3 – 7 hari; atau Ivermectin 200 mcg/kgBB/hari selama 1 hingga 2 hari.

Untuk sediaan thiabenzaole topikal, saya belum pernah menemukannya, sehingga terapi pilihan sering jatuh pada albendazole per oral. Atau dokter bisa meresepkan racikan olesan albendazole yang dibuat dari albendazole tablet, yang ditambah aqua dan krim kortikosteroid. Dan lagi-lagi, tidak semua apotek siap meracikkan ramuan ini tentunya.

Dulu biasanya digunakan semprotan etilklorida atau chlorethyl, tapi saya tidak merekomendasikannya. Semprotan ini memang mengurangi gejala dengan memperlambat aktivitas larva cacing tambang pada suhu rendah, namun tidak membunuh larva tersebut, dan sering kali tidak menyembuhkan. Pasien terutama anak-anak mungkin merasa tidak nyaman, atau malah kesakitan jika menggunakan pengobatan ini.

Pada akhirnya, jika pasien pernah terkena masalah serupa berulang, maka dokter bisa menyarankan perubahan dalam gaya hidup yang dapat memotong jalur infeksi. Misalnya menggunakan alas kaki jika ke luar rumah, misalnya ke ladang atau ke kebun. Selalu mencuci kaki dan tangan setelah dari ladang atau kebun dengan air bersih, dan sebagainya.

Komplikasi

Penyakit larva migrans jarang menyebabkan komplikasi. Namun tentu saja bisa terjadi, misalnya jika gatal digaruk berlebihan, atau struktur kulit tidak sehat dengan kebersihan yang kurang, maka trauma akan menimbulkan luka yang kemudian jadi lokasi infeksi bakteri. Hal ini menyebabkan infeksi bakteri sekunder dan memerlukan terapi antibiotik sesuai dengan kondisinya. Kadang muncul Löffler’s disease – kombinasi inflitrat paru dan eosinofilia pada kondisi di mana banyak larva sekaligus menyerang seorang penderita.

Ilustrasi infeksi CLM yang jamak pada seseorang. Sumber gambar: web.stanford.edu.